登 録 証 明 書 再 交 付 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月 　　日　

　（あて先）
川口市長

　　　　　　　　　　　　住　所
　                申請者
　　　　　　　　　　　　氏　名    　         　　　　　　　　　 
                  （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）

　建築物における衛生的環境の確保に関する法律施行規則第３２条の規定に
よる登録証明書について、次のとおり、再交付の申請をします。

登　録　区　分	建築物　　　　　　　　　　　　　　　　業　　	
営業所の所在地		
営業所の名称		
再交付を申請する理由		

（添付書類）
　破損又は記載事項の変更に伴う書換えの場合は、既存の登録証明書