様式第１号
専用水道布設工事設計確認申請書

年　　月　　日　

  （あて先）川口市長

                                        申請者  住所
                                                氏名                      　　
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
                                                電話番号

　　　水道法第３２条の専用水道布設工事（新設・増設・改造）の設計が、同法第５条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同法第３３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
施設の名称		
施設の所在地		
水道事務所の所在地		
   添付書類
    １  専用水道工事設計書（様式第２号）
　　２  水の供給を受ける者の数を記載した書類
　　３  水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
　　４  水道施設の位置を明らかにする地図
　　５  水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　６  主要な水道施設（次号に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　７  導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図
　　８  主要な水理計算書
　　９  主要な構造計算書
　　１０　その他市長が必要と認めるもの