様式第１１号
専用水道業務委託開始届
年　　月　　日　
 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        届出者  住所                               
                                                氏名                      　　   
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　専用水道の管理に関する技術上の業務を委託したので、水道法第３４条第１項において準用する同法第２４条の３第２項前段の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
施設の名称		
施設の所在地		
水道管理業務受託者の住所・氏名
　法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名		
受託水道業務技術管理者の氏名		
委託した業務の範囲		
契約期間	年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	
   添付書類
　　 １　委託契約書の写し
　　 ２　受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類