様式第１３号
専用水道業務委託変更報告書
年　　月　　日　
 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　  
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　専用水道業務委託開始届に記載した事項を変更したので、川口市水道法施行細則第７条第２項の規定により、下記のとおり報告します。
記
施設の名称		
施設の所在地		
変更内容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
変更年月日	                    年　　　　月　　　　日	
変更理由		
   添付書類
　　 受託水道業務技術管理者の変更の場合にあっては、変更後の受託水道業務技術管理者の資格を有することを証する書類