様式第１９号
簡易専用水道給水開始報告書
                                                                                         
                                                                          年　　月　　日　
                                                                                         
  （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　   
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　水道法第３条第７項の簡易専用水道による給水を開始したので、川口市水道法施行細則第１２条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

                                            記                                          
施設の名称		 	
施設の所在地			
給水開始年月日	            年　　　　月　　　　日		
   添付書類
　　 １　建物及び構造設備の概要を記載した書類
     ２　その他市長が必要と認めるもの