様式第２号

専用水道工事設計書
給水量	１日最大給水量	     ㎥／日（浄水　 ㎥／日、地下水　 ㎥／日、その他　 ㎥／日）	
	１日平均給水量	     ㎥／日（浄水　 ㎥／日、地下水　 ㎥／日、その他　 ㎥／日）	
水源	水源の種別	浄水受水・地下水（深井戸・浅井戸）・その他（　　　　　　　　）	
	水源の取水地点		
	水源の水量の概算		
	水源の水質試験の結果		
水道施設の概要		

水道施設の位置・規模及び構造		
		施設種類	施設（設備）の名称	標高・水位	規模及び構造		

浄水方法		
工事	着手予定年月日	                    年　　　月　　　日	
	完了予定年月日	                    年　　　月　　　日