様式第２０号

簡易専用水道変更報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

  （あて先）川口市長
                                      　報告者  住所                                
                                              　氏名                      　　  
                                                　法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　電話番号                                

      簡易専用水道給水開始報告書に記載した事項を変更したので、川口市水道法施行細則第１２条第２項の規定により、下記のとおり報告します。

記
施設の名称		
施設の所在地		
変更内容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
変更年月日	                  年　　　　月　　　　日	
変更理由