様式第２１号

簡易専用水道廃止報告書

年　　月　　日　

 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　  
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                                 
　　　簡易専用水道を廃止したので、川口市水道法施行細則第１２条第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
施設の名称		
施設の所在地		
廃止年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止理由