様式第２２号
簡易専用水道検査結果報告書
年　　月　　日　
 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　  
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　簡易専用水道の管理について検査を行ったので、その結果について、川口市水道法施行細則第１３条の規定により、下記のとおり報告します。

記
施設の名称		
施設の所在地		
検査機関の名称		
検査年月日	              年　　　　月　　　　日	
判定		
不適合項目		
   添付書類
     検査の結果を記載した書類