様式第２３号
簡易専用水道緊急停止報告書
年　　月　　日　
 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　  
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　簡易専用水道の給水を緊急停止したので、川口市水道法施行細則第１４条の規定により、下記のとおり報告します。

記
施設の名称		
施設の所在地		
停止期間	年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで	
停止理由