様式第６号
専用水道給水開始前届
                                                                                         
                                                                          年　　月　　日　
                                                                                         
  （あて先）川口市長                                                                     
                                        届出者  住所                                 
                                                氏名                      　　  
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　専用水道の給水を開始するので、水道法第３４条第１項において準用する同法第１３条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

                                            記                                          
施設の名称			
施設の所在地			
施設の概要			
確認年月日及び番号	            年　　　月　　　日　指令　第　　　　号		
給水開始予定年月日	            年　　　月　　　日		
   添付書類
　　１　水質検査の結果を記載した書類
　　　(1) 原水に係るもの
　　　(2) 浄水に係るもの
　　２  水道施設検査の結果を記載した書類
    ３　給水区域、水道施設及び採水地等を明らかにする図面
　　４　その他市長が必要と認めるもの