様式第８号
専用水道水道技術管理者変更報告書
年　　月　　日　
 （あて先）川口市長                                                                     
                                                                                         
                                        報告者  住所                               
                                                氏名                      　　   
                                                  法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 
                                                電話番号                               
                                                                                         
　　　専用水道の水道技術管理者を変更したので、川口市水道法施行細則第４条第２項の規定により、下記のとおり報告します。

記
施設の名称		
施設の所在地		
水道技術管理者	氏名	変更前		
		変更後		
	学歴及び水道に関する技術上の実務経験又は終了した講習		
	変更年月日	                  年　　　月　　　日	
	変更理由		
   添付書類
     水道技術管理者の資格を有することを証する書類