様式第21号
年　　月　　日　　
　　(あて先)川口市長
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　

変更届

　　　　　年　　月　　日付け指令　　第　　　　　号で許可を受けた　　　　　について、次のとおり変更したので、(川口市廃棄物の減量及び適正処理に関する規則第36条・浄化槽法第37条)の規定により届け出ます。	
変更事項	　	
変更内容	新	　	
	旧	　	
変更理由	　	
変更予定年月日	年　　　月　　　日	
備考
　1　添付書類
　　(1)　許可証(許可証の記載内容を変更する場合に限る。)
　　(2)　変更内容を証する書類
　2　※印欄には、記入しないこと。	受付欄	
	※