様式第28号

一般廃棄物処理実績報告書

年　　月　　日　　
　　(あて先)川口市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　
業者番号　　第　　　　　号　　

　　　年度　　月分の一般廃棄物の処理に関する実績について、川口市廃棄物の減量及び適正処理に関する規則第49条第1項の規定により、次のとおり報告します。	
許可の区分	□　収集・運搬
□　処分(最終処分場を除く。)
□　最終処分	搬入先の名称及び所在地	　	
項目	収集・運搬の搬入先別内訳(処分業にあっては処分別内訳)	
	市の施設	その他の施設	
	焼却	破砕・圧縮	埋立	焼却	破砕・圧縮	埋立	
取り扱う一般廃棄物の種類	　	kg	kg	kg	kg	kg	kg	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
備考　1　この報告書は、毎月作成し、翌月の10日までに提出してください。
　　　2　許可の区分欄については、該当する□にチェックをしてください。
　　　3　搬入先の名称及び所在地欄については、本市の施設以外に搬入した場合に記入してください。
　　　4　焼却、破砕・圧縮及び埋立欄については、処理量(kg)を記入してください。