様式第30号
一般廃棄物処理
浄化槽清掃	業務委託契約に関する報告書	
年　　月　　日　　
　　(あて先)川口市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　
業者番号　　第　　　　　号　　　

　　　年度　　　月分の業務委託契約(収集運搬・処分・清掃)に関する実績について、川口市廃棄物の減量及び適正処理に関する規則第49条第2項の規定により、次のとおり報告します。	
契約の相手方(委託者)	契約年月日	契約事項	
住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては名称)	業種		一般廃棄物の処理	浄化槽の清掃	
				主たる廃棄物	月間処理量	槽の形式及び容量	
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備考　この報告書は、毎月作成し、翌月の10日までに提出してください。