様式第29号

浄化槽清掃実績報告書

年　　月　　日　　
　　(あて先)川口市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　
業者番号　　第　　　　　号　　

　　　年度　　月分の浄化槽清掃に関する実績について、川口市廃棄物の減量及び適正処理に関する規則第49条第1項の規定により、次のとおり報告します。	
契約の相手方(委託者)	清掃年月日	汚泥等引抜量	備考	
　	住所	氏名				
1	　	　	・　　・	　	　	
2	　	　	・　　・	　	　	
3	　	　	・　　・	　	　	
4	　	　	・　　・	　	　	
5	　	　	・　　・	　	　	
6	　	　	・　　・	　	　	
7	　	　	・　　・	　	　	
8	　	　	・　　・	　	　	
9	　	　	・　　・	　	　	
10	　	　	・　　・	　	　	
11	　	　	・　　・	　	　	
12	　	　	・　　・	　	　	
13	　	　	・　　・	　	　	
備考　この報告書は、毎月作成し、翌月の10日までに提出してください。