令和3年12月1日から、コロナワクチンの初回(1・2回目)接種の予診票の様式が変更になります

更新日:2021年12月01日

1・2回目用予診票の変更について

予診票は新型コロナウイルスワクチン接種の判断をするために必要な用紙です。事前に記入し接種会場にお待ちください。

※予診票の様式は、令和3年12月1日以降に個別接種会場で1・2回目の接種を受けられる場合、新しい様式の予診票にご記入いただく必要があります。

既に旧様式の予診票をお持ちの場合、個別接種の会場で新様式にご記入いただくか、以下のリンクから新様式を印刷してお使いください。

なお、12月以降に発送対象となる12歳を迎えるかたにつきましては、新様式の予診票を同封しております。

新型コロナワクチン1・2回目接種の予診票 (新様式)(PDFファイル:431.9KB)

 

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