保健師・助産師・看護師、診療放射線技師、臨床検査技師・衛生検査技師、理学療法士・作業療法士、視能訓練士免許

申請書

国家試験時又は大学で配布されるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

医師の診断書

発行日から1か月以内のもの

様式は、申請書と一緒に配布されるほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（希望者のみ）

申請書と一緒に配布される所定のはがき（63円切手貼付）、又は裏面未記入の官製はがき

本籍地記載の住民票の写し 又は戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

試験出願以降に本籍・氏名等の変更があった方、旧姓併記希望の方は、住民票不可

収入印紙

9,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付。

様式は任意。日付・氏名・住所の記載及び押印（認印）が必要です。

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合＝570円分の切手（2枚同封は650円分、3枚同封は700円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合＝63円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（希望者のみ）

保健所に備えてある所定のはがき（63円切手貼付）、又は裏面未記入の官製はがき

戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

除籍抄（謄）本または改製原戸籍を要する場合あり

免許証

現在所有している免許証

収入印紙

1,000円

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合＝570円分の切手（2枚同封は650円分、3枚同封は700円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合＝63円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

登録済証明書
（希望者のみ）

保健所に備えてある所定のはがき（63円切手貼付）、又は裏面未記入の官製はがき

本籍地記載の住民票の写し  又は戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

訂正・書換申請と同時の場合は、省略可

免許証

き損した場合のみ

収入印紙

3,100円

本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合＝570円分の切手（2枚同封は650円分、3枚同封は700円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合＝63円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄（謄）本又は 死亡診断書 又は 死体検案書 又は 失そう宣告書

外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）等

いずれも発行日から6か月以内のもの

※コピー可

免許証

現在所有している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合

申請書の裏面に様式があります.

健康診断書等

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。健康診断書や障害者手帳など、心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。

様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。