福祉用具購入費(償還払い)の申請について

更新日:2023年04月01日

特定福祉用具販売事業者に福祉用具購入費の全額を支払い、介護保険給付分を市に請求する方法です。

(注意)
・福祉用具購入を希望するかたは、購入前に担当のケアマネジャーまたは福祉用具専門相談員に相談してください。

特定福祉用具販売事業者として指定をうけていない事業者から購入した場合は、支給の対象となりませんのでご注意ください。

申請に必要な書類

1.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

(注意)
福祉用具購入時に要介護・要支援認定の申請中(新規申請、変更申請)であったかたは、要介護・要支援認定が決定されてから申請書を提出してください。また、入院または入所中であったかたは退院または退所後に申請書を提出してください。

 

2.福祉用具サービス計画(写し)

3.領収証(被保険者本人宛ての領収証。金額・領収日が明記されているもの。レシートは不可。)

4.購入した福祉用具のパンフレット等

5.委任状(振り込み先が本人以外の場合)

(注意)
・申請書は購入日ごとに作成してください。
・すのこ(オーダー品)を購入した場合は、オーダー品の内容が分かる内訳書(使用材料の単価や手間賃等が分かるもの)と写真を添付してください。
・破損により再度支給申請する場合は、破損の状況が分かる写真を添付してください。
 

お問い合わせ

介護保険課給付係
所在地:〒332-8601川口市青木2-1-1(第一本庁舎2階)
電話:048-259-7296(給付係直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-258-7493

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