福祉用具購入費(受領委任払い)の申請について

特定福祉用具販売事業者に福祉用具購入費の一部を支払い、残額（介護保険給付分）は、市から当該事業者に支払う申請方法です。

次のかたは受領委任払いを利用することができませんのでご注意ください。

1. 介護保険料に未納があり、給付制限を受けているかたのうち、介護保険被保険者証に「支払方法変更」と記載されているかた。
2. 要介護・要支援認定の申請中（新規申請、変更申請）であるため、要介護度が決定していないかた。
3. 入院または入所中のかた。

(注意)
・福祉用具購入を希望するかたは、購入前に担当のケアマネジャーまたは福祉用具専門相談員に相談してください。
・特定福祉用具販売事業者として指定を受けていない事業者から購入した場合は、支給の対象となりませんのでご注意ください。また、受領委任払いにより購入したい旨を伝え、承諾を得てください。

1.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払）

2.福祉用具サービス計画（写し）

3.領収証（被保険者本人宛ての領収証。金額・領収日が明記されているもの。レシートは不可。）

4.購入した福祉用具のパンフレット等

5.介護保険福祉用具購入費に係る購入費用額明細書兼確認書