指定機関(医療)の指定申請書等届出様式

   生活保護法及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律に規定する指定医療機関、指定助産機関、指定施術機関の指定申請書及び届出様式はこちらからダウンロードしてください。

指定医療機関の届出様式

指定施術者・助産師の届出様式

指定施術者・助産師各様式

申請・届出様式 記入例

申請書(ワード:40KB)

誓約書(Excelブック:26.8KB)

協定書(2部)(ワード:24KB)

免許証の写し

申請書(記入例)(PDF:168KB)

誓約書(記入例)(PDF:178.3KB)

協定書(記入例)(PDF:181.5KB)

 

変更届出書(ワード:35KB)

変更届出書(記入例)(PDF:115.6KB)

廃止届出書(ワード:30KB)

廃止届出書(PDF:110.2KB)

休止届出書(ワード:29.5KB)

休止届出書(記入例)(PDF:108.3KB)

再開届出書(ワード:30KB)

処分届出書(ワード:29KB)

辞退届出書(ワード:32KB)

辞退届出書(記入例)(PDF:111.9KB)

新規申請の場合、「申請書」のほか、「誓約書」「協定書」「施術免許証の写し」が必要です。

なお、協定書につきましては、2部提出が必要です。1部は川口市が所持し、もう一部は指定通知書とともに施術者あて送付いたします。

 

指定後の届出について

生活保護法指定医療機関、指定施術者となった後、名称変更、移転、休止などの事由が生じた場合は、下記の「指定後の届出事項」を確認の上、事由が発生した日から10日以内に、川口市社会福祉事務所へ届出をしてください。

お問い合わせ

生活福祉1課
所在地:〒332-0032川口市中青木1-5-1(第二庁舎2階)
(郵送先:〒332-8601 川口市青木2-1-1)
電話:048-258-5703(庶務係直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-257-6600

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更新日:2018年04月02日