医師・歯科医師免許

申請書

国家試験時又は大学で配布されるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

医師の診断書

発行日から1か月以内のもの

様式は、申請書と一緒に配布されるほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（希望者のみ）

申請書と一緒に配布される所定のはがき（85円分の切手貼付）または裏面未記入の官製はがき

本籍地記載の住民票の写し または 戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

試験出願以降に本籍・氏名等の変更があった方または旧姓併記希望の方は、住民票の写しは不可

収入印紙

60,000円

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付。
様式は任意。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合…640円分の切手（2枚同封は740円分、3枚同封は800円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合…85円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（希望者のみ）

所定のはがき（85円分の切手貼付）または裏面未記入の官製はがき

戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

除籍抄（謄）本または改製原戸籍を要する場合あり

免許証

現在所有している免許証

収入印紙

1,000円

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合…640円分の切手（2枚同封は740円分、3枚同封は800円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合…85円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

登録済証明書
（希望者のみ）

所定のはがき（85円分の切手貼付）または裏面未記入の官製はがき

本籍地記載の住民票の写し または 戸籍抄（謄）本

発行日から6か月以内のもの

訂正・書換申請と同時の場合は、省略可

免許証

き損した場合のみ

収入印紙

3,100円

本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手

免許証の郵送を希望する場合…640円分の切手（2枚同封は740円分、3枚同封は800円分）

保健所窓口にて免許証を受け取る場合…85円分の切手

申請書

保健所に備えてあるほか、厚生労働省のホームページからダウンロード可

厚生労働省ホームページ資格申請案内

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄（謄）本、 死亡診断書、死体検案書、失そう宣告書のいずれか

外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）等

いずれも発行日から6か月以内のもの

※コピー可

免許証

現在所有している免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合

申請書の裏面に様式があります.

健康診断書等

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。健康診断書や障害者手帳など、心身の状態を証明できるものを添付してください。

二度と免許申請しない旨の申述書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。

様式は任意です。日付・住所・氏名が必要です。