高額療養費制度について

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

また、医療費の支払い額が高額になったとき「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、支払額が自己負担限度額までとなります。

70歳未満のかたの場合

70歳未満のかたの適用区分と自己負担限度額(月額)

適用区分

自己負担限度額
(注釈)3回目まで
自己負担限度額
(注釈)4回目以降
ア(所得901万円超) 252,600円+(総医療費−842,000円)の1% 140,100円
イ(所得600万円超 901万円以下) 167,400円+(総医療費−558,000円)の1% 93,000円
ウ(所得210万円超 600万円以下) 80,100円+(総医療費−267,000円)の1% 44,400円
エ(所得210万円以下) 57,600円 44,400円
オ(住民税非課税世帯) 35,400円 24,600円

所得は、総所得金額等から基礎控除額33万円を差し引いた額です。

適用区分は、月の初日における世帯状況により判定します。
月の途中に加入者の異動があった場合は、新たな区分は翌月初日(新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日)から適用します。

過去12カ月間に、同一世帯で高額療養費の支給を4回以上受けた場合、「4回目以降の限度額」が適用されます。 

自己負担額の計算方法(70歳未満のかた)

暦月ごとに計算(月の1日から末日)

2つ以上の医療機関等にかかった場合は別計算
ただし、それぞれの自己負担額が21,000円以上の場合は合算

同じ医療機関でも、医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算
ただし、それぞれの自己負担額が21,000円以上の場合は合算

入院時の食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外

70歳から74歳のかたの場合

70歳以上の高額療養費制度の区分の見直しが行われ、平成30年8月診療分より70歳以上のかたの自己負担限度額が改正されます。

70歳から74歳の現役並み所得者3(平成30年8月診療分から)及び一般の世帯のかたは「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証を申請する必要はありません。 

平成30年7月診療分まで(改正前)の、70歳以上のかたの適用区分と自己負担限度額(月額)
適用区分 自己負担限度額
外来(個人単位)
自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
(注釈)3回目まで

自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
(注釈)4回目以降

現役並み所得者
(課税所得145万円以上)
57,600円 80,100円+(総医療費-
267,000円)の1%
44,400円
一般
(課税所得145万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円 44,400円
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

 

平成30年8月診療分から(改正後)の、70歳以上のかたの適用区分と自己負担限度額(月額)

適用区分

自己負担限度額
外来(個人単位)

自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
(注釈)3回目まで

自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
(注釈)4回目以降
認定証
の申請
現役並み所得者3
(課税所得690万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)の1% 140,100円 不要
現役並み所得者2
(課税所得380万円以上690万円未満)
167,400円+(総医療費-558,000円)の1% 93,000円 可能
現役並み所得者1
(課税所得145万円以上380万円未満)
80,100円+(総医療費-267,000円)の1% 44,400円 可能
一般 18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円

44,400円

不要
低所得2 8,000円 24,600円 可能
低所得1 8,000円 15,000円 可能

課税所得は、住民税課税所得です。

適用区分は、月の初日における世帯状況により判定します。
月の途中に加入者の異動があった場合は、新たな区分は翌月初日(新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日)から適用します。

過去12カ月間に、同一世帯で高額療養費の支給を4回以上受けた場合、「4回目以降の限度額」が適用されます。

平成30年8月診療分から現役並み所得者の区分が細分化され、限度額が変更されました。
また、一般のかたについても外来の限度額が変更されました。 

自己負担額の計算方法(70歳から74歳のかた)

暦月ごとに計算(月の1日から末日)

外来は個人単位でまとめ(現役並み所得者は除く)、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算

病院・診療所、歯科の区別なく合算

入院時の食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外

70歳未満と、70歳から74歳のかたが同一世帯の場合

70歳以上74歳以下のかたの自己負担額を計算。

次に70歳未満のかたの合算対象基準額(21,000円以上の自己負担額)を加えて、70歳未満のかたの自己負担限度額を当てはめて計算。

多数回該当の引き継ぎについて

平成30年4月以降は埼玉県が国民健康保険の保険者となることに伴い、県内の他市町村へ住所異動した場合、世帯としての継続性が認められれば、県内での住所異動は資格喪失とならないため、高額療養費の該当回数を引き継ぐことになります。

お問い合わせ

国民健康保険課 給付係(第一本庁舎3階7番窓口)
所在地:〒332-8601 川口市青木2-1-1(第一本庁舎3階)
電話:048-259-7670(給付係直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-258-5702

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更新日:2018年07月31日