長寿支援課・申請書ダウンロード
更新日：2025年04月01日
事業の内容については下記リンクをご覧ください。
- 下記より申請書をダウンロードできます。
1．高齢者福祉事業
申請用紙
（1）高齢者福祉事業利用申請書 (PDFファイル: 104.2KB)
（2）福祉用具給付等利用申請書 (PDFファイル: 39.9KB)
（4）緊急通報システム利用者連絡票 (PDFファイル: 114.2KB)
【記入例】緊急通報システム利用者連絡票 (PDFファイル: 121.9KB)
（5）医師の証明書（緊急通報システム用） (PDFファイル: 33.4KB)
（6）配食サービス利用者連絡票 (PDFファイル: 20.3KB)
（7）火災警報器給付事業申請書 (PDFファイル: 131.6KB)
取消・変更用紙
高齢者福祉事業取消・異動届 (PDFファイル: 36.9KB)
| 事業名 | （1）高齢者福祉事業利用申請書 | （2）福祉用具給付等利用申請書 | （3）実態調査票 | （4）緊急通報システム利用者連絡票 | （5）医師の証明書（緊急通報システム用） | （6）配食サービス利用者連絡票 | （7）火災警報器給付事業申請書 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 自立生活支援員（ヘルパー）の派遣 | 必要 | 必要 | |||||
| 福祉機器の貸与（介護ベッド・車いす等） | 必要 | 必要 | |||||
| 軽度生活支援 | 必要 | 必要 | |||||
| 日常生活用具の給付（シルバーカー・杖等） | 必要 | 必要 | |||||
| 火災警報器の給付 | 必要 | ||||||
| 老人福祉電話の貸与 | 必要 | 必要 | |||||
| 緊急通報システムの貸与(A:疾患要件あり) | 必要 | 必要 | 必要 | 必要 | |||
| 緊急通報システムの貸与(B:疾患要件なし) | 必要 | 必要 | 必要 | ||||
| 寝具乾燥消毒 | 必要 | 必要 | |||||
| 配食サービス | 必要 | 必要 | 必要 |
1.高齢者福祉事業 の問い合わせ先
川口市役所 長寿支援課 支援係（第一本庁舎2階）
住所 〒332-8601 川口市青木2-1-1
電話 048-259-7652（直通）
電話受付時間は、8時30分〜17時15分（土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く）
ファックス 048-259-7668
2．重度要介護高齢者福祉手当
重度要介護高齢者福祉手当受給資格認定申請書 (PDFファイル: 35.1KB)
受給資格認定申請書 書き方見本 (PDFファイル: 206.4KB)
(注意)ご本人様の口座を指定する場合は下記ファイルをご使用ください。
(注意)ご家族の方等の口座を指定する場合は下記ファイルをご使用ください。
重度要介護高齢者福祉手当 変更（辞退）届 (PDFファイル: 124.8KB)
変更（辞退）届 書き方見本 (PDFファイル: 123.0KB)
重度要介護高齢者福祉手当 遺族等代表者届 (PDFファイル: 211.4KB)
遺族等代表者届 書き方見本 (PDFファイル: 256.0KB)
2.重度要介護高齢者福祉手当 の問い合わせ先
川口市役所 長寿支援課 生きがい対策係（第一本庁舎2階）
住所 〒332-8601 川口市青木2-1-1
電話 048-259-7651（直通）
電話受付時間は、8時30分～17時15分（土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く）
ファックス 048-259-7668
- お問い合わせ
-
長寿支援課支援係
所在地:〒332-8601川口市青木2-1-1(第一本庁舎2階)
電話:048-259-7652(直通)
電話受付時間:8時30分～17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-259-7668
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