石綿に係る届出・報告様式

更新日:2023年03月24日

特定粉じん排出等作業実施届出書

申請に必要なもの

届出書2部(正本・副本)
添付資料

  1.  特定粉じん排出等作業の対象となる建築物の概要、配置図及び付近の状況
  2.  特定粉じん排出等作業の工程を明示した特定工事の工程の概要
  3.  特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図
  4.  作業場の隔離状況または養生の状況、前室および掲示板の設置状況を示す見取図

(主要寸法、隔離された作業場の容量並びに集じん機・排気装置の設置場所および排気口の位置を記入すること)

届出期限

作業開始日の14日前までに提出する。

申請方法

環境保全課に提出してください。

ダウンロード

(様式第3の5)特定粉じん排出等作業実施届出書(PDFファイル:70.9KB)

(様式第3の5)特定粉じん排出等作業実施届出書(Wordファイル:47.5KB)

(様式第3の5)特定粉じん排出等作業実施届出書記入例(PDFファイル:93.7KB)

 

建築物等の解体等工事におけるリスクコミュニケーション実施報告書

申請に必要なもの

報告書2部(正本・副本)
添付資料

  1.  リスクコミュニケーションで使用された資料
  2.  リスクコミュニケーションの対象者の範囲資料

報告対象

大気汚染防止法に定める特定工事(レベル1、2)。

申請方法

リスクコミュニケーション終了後、遅滞なく環境保全課に提出してください。

ダウンロード

リスクコミュニケーション実施報告書(PDFファイル:30.7KB)

リスクコミュニケーション実施報告書(Wordファイル:17.4KB)

リスクコミュニケーション実施報告書記入例(PDFファイル:115.3KB)

特定粉じん排出等作業完了報告書

申請に必要なもの

報告書2部(正本・副本)
添付資料

  1.  大気中の石綿粉じん濃度の測定結果・測定位置図
  2.  特定粉じん排出等作業自己点検表(除去状況の写真を添付)
  3.  産業廃棄物管理票(マニフェスト)

申請方法

特定粉じん排出等作業完了後、遅滞なく環境保全課に提出してください。

ダウンロード

特定粉じん排出等作業完了報告書(PDFファイル:38.7KB)

特定粉じん排出等作業完了報告書(Wordファイル:32.5KB)

特定粉じん排出等作業完了報告書記入例(PDFファイル:45.3KB)

特定粉じん排出等作業自己点検表、添付写真様式(PDF:104.8KB)

特定粉じん排出等作業自己点検表、添付写真様式(Excelブック:68.5KB)

記入例:自己点検表、添付写真(PDF:1.4MB)

お問い合わせ

環境保全課
所在地:〒332-0001川口市朝日4-21-33(朝日環境センター・リサイクルプラザ棟4階)
電話:048-228-5389(直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-228-5311

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