令和5年度自主点検表及び事前提出資料（介護等）
更新日：2024年02月26日
令和5年度の運営指導用の自主点検表及び事前提出資料は以下のとおりです。
運営指導においては以下いずれかの方法により提出ください。
1.郵送の場合は、下記住所にお送りください。
（送付先）〒332-8601 川口市青木2－1－1 福祉監査課指導第2係 あて
2.データ提出の場合は、こちらから提出ください。
※ 容量が10MBを超える場合は、福祉監査課までご相談ください。
3.持参の場合は、青木三丁目分室1階窓口に提出してください。
※令和6年2月26日に川口総合文化センター・リリアから移転しました。詳細はこちらをご覧ください。
対象サービスをクリックすると項目まで飛べます。
| 【居宅介護支援】 | 居宅介護支援 |
| 【訪問サービス】 | 訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション |
| 【通所サービス】 | 通所介護、通所リハビリテーション |
| 【福祉用具】 | 福祉用具貸与、特定福祉用具販売 |
| 【地域密着型サービス】 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護 |
| 【施設系サービス】 | 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護 |
| 【その他】 | 養護老人ホーム、軽費老人ホーム |
訪問介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.5MB) | Word版(Wordファイル:234.9KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
訪問入浴介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1005.7KB) | Word版(Wordファイル:122.9KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
訪問看護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.4MB) | Word版(Wordファイル:196.7KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
訪問リハビリテーション
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.1MB) | Word版(Wordファイル:176.2KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
（地域密着型）通所介護
| 【自主点検表】 | 通所介護 | PDF版(PDFファイル:2MB) | Word版(Wordファイル:301.2KB) |
| 地域密着型通所介護 | PDF版(PDFファイル:2.5MB) | Word版(Wordファイル:256.9KB) | |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | ||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | |||
通所リハビリテーション
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.8MB) | Word版(Wordファイル:298.2KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
短期入所生活介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:2.5MB) | Word版(Wordファイル:367.3KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
短期入所療養介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.5MB) | Word版(Wordファイル:291.2KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
（地域密着型）特定施設入居者生活介護
| 【自主点検表】 | 特定施設入居者 生活介護 |
PDF版(PDFファイル:1.8MB) | Word版(Wordファイル:234.8KB) |
| 地域密着型 特定施設入居者 生活介護 |
PDF版(PDFファイル:1.5MB) | Word版(Wordファイル:193.5KB) | |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | ||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 身体拘束を実施している利用者の名簿(Excelファイル:31.5KB) | |||
福祉用具貸与
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.1MB) | Word版(Wordファイル:168.1KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
特定福祉用具販売
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:765.6KB) | Word版(Wordファイル:123.6KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.5MB) | Word版(Wordファイル:209.4KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
夜間対応型訪問介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:959.8KB) | Word版(Wordファイル:165.2KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
認知症対応型通所介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:2MB) | Word版(Wordファイル:218.1KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
小規模多機能型居宅介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:2.1MB) | Word版(Wordファイル:266.3KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
認知症対応型共同生活介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:2.1MB) | Word版(Wordファイル:293KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 身体拘束を実施している利用者の名簿(Excelファイル:31.5KB) | ||
看護小規模多機能型居宅介護
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:2.3MB) | Word版(Wordファイル:289.5KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
居宅介護支援
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:1.3MB) | Word版(Wordファイル:141.5KB) |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | |
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | ||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | ||
（地域密着型）介護老人福祉施設
| 【自主点検表】 | 介護老人福祉施設 （従来型） |
PDF版(PDFファイル:3.4MB) | Word版(Wordファイル:522.3KB) |
|
介護老人福祉施設 |
PDF版(PDFファイル:3.4MB) | Word版(Wordファイル:534.3KB) | |
| 地域密着型介護老人 福祉施設（従来型） |
PDF版(PDFファイル:2.9MB) | Word版(Wordファイル:366.1KB) | |
| 地域密着型介護老人 福祉施設（ユニット型） |
PDF版(PDFファイル:3.1MB) | Word版(Wordファイル:1.9MB) | |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | ||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 身体拘束を実施している利用者の名簿(Excelファイル:31.5KB) | |||
【法人監査関係資料】※法人監査対象施設のみ提出ください。
| 自主点検表 | PDF版(PDFファイル:1.1MB) | Word版(Wordファイル:201.1KB) | |
| 別紙1～3(Excelファイル:63.4KB) | |||
| 【その他資料】 | 役員名簿(Wordファイル:62.5KB) | ||
| 評議員名簿(Wordファイル:66.5KB) | |||
介護老人保健施設
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:3.8MB) | Word版(Wordファイル:617.2KB) | |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | ||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 身体拘束を実施している利用者の名簿(Excelファイル:31.5KB) | |||
介護医療院
| 【自主点検表】 | PDF版(PDFファイル:3.4MB) | Word版(Wordファイル:503.1KB) | |
| 【その他資料】 | 職員名簿(Excelファイル:32KB) | ||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 身体拘束を実施している利用者の名簿(Excelファイル:31.5KB) | |||
養護老人ホーム、軽費老人ホーム
| 【自主点検表】 | 養護老人ホーム | PDF版(PDFファイル:751.2KB) | Word版(Wordファイル:152.2KB) |
| 軽費老人ホーム | PDF版(PDFファイル:836.5KB) | Word版(Wordファイル:151.4KB) | |
| 【その他資料】 | |||
| 勤務割表(Excelファイル:39KB) | |||
| 利用者数(Excelファイル:31.5KB) | |||
- お問い合わせ
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福祉監査課（指導第２係）
〒332-0031 川口市青木3-17-11（青木三丁目分室1階）
(郵送先:〒332-8601 川口市青木2-1-1)
電話:048-271-9425(指導第２係直通)
電話受付時間:8時30分～17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-253-6877