申請書のダウンロード（道路維持課）

更新日：2021年05月10日

次の申請書がダウンロードできます。

道路境界確認申請について

申請するときの注意

申請書には実印を押印し隣接する土地の登記人から申請することができます。

境界確認にあたり土地家屋調査士、測量士等の資格又は同等の測量技術を有する者を代理人として選任するものとしてください。
共有持分の場合は、連名で申請してください。
相続が発生している場合には相続人全員からの申請とし、これを証明する書類を添付してください。

現地立会当日は、申請人、隣地及び対面土地所有者へ連絡のうえ、立会及び印鑑持参（申請人は実印・立会人は認印、会社名義は会社印）を依頼してください。
境界確認後に境界確認証明を必要な場合は別途申請が必要となります。

提出部数

1部提出してください。
(注意)道路維持課、河川課へ同時申請の場合は各課に1部申請書を提出してください。

添付書類

案内図

現地へ至る経路、主な目標物を記入してください。

法務局公図の写し

利害関係地主（申請地の隣地及び対面土地所有者）の住所・氏名、公簿地積、転写日、縮尺を記入してください。
また、道路内等官地も同様に記入してください。

印鑑証明書（原本）

申請人が法人の場合は、資格証明書または法人登記簿も添付してください。

申請地の土地登記全部事項証明書（原本）

住所が異なる場合は、住民票、住居表示証明等の関連が判る書類を添付してください。

委任状

必ず申請人の署名及び実印を押してください。

その他参考図書

地積測量図・換地図等を添付してください。
(注意)道路維持課、河川課へ同時申請の場合は印鑑証明書、土地登記全部事項証明書（住民票等）の原本は道路維持課、写しを河川課に添付してください。

手数料

1件（1申請）1,500円 ※申請時
市道路、準用河川、法定外公共物を同時に測量する場合でも当該同時に測量する申請をもって1件（1申請）1,500円

	PDF	WORD/EXCEL
境界確認申請書（市道路、準用河川、法定外公共物）	境界確認申請書(PDFファイル:71.7KB)	境界確認申請書(Wordファイル:69KB)
境界確認申請取下書	取下書(PDFファイル:16.9KB)	取下書(Wordファイル:14KB)
境界確認申請土地所有者変更届	変更届(PDFファイル:25.3KB)	変更届(Wordファイル:14.2KB)

境界確認証明申請について

申請するときの注意

市道との境界が確定している場合（杭の亡失等の場合は除く）現況実測平面図に基づき証明書を発行いたします。
土地所有者から申請することができます。
（共有持分等の場合は代表者からの申請可）

提出部数

正本・・・1部

副本・・・必要部数

添付書類（正本、副本両方に添付）

案内図
公図写
現況実測平面図（境界標間の距離及び幅員記入）

手数料

1件 200円 ※交付時

	PDF	WORD/EXCEL
境界確認証明申請書（市道路、準用河川、法定外公共物）	境界確認証明申請書(PDFファイル:32.5KB)	境界確認証明申請書(Wordファイル:43KB)

道路幅員証明願について

申請するときの注意

添付書類の拡大図に証明してほしい箇所を記入してください。（記入例を参考にしてください。）

提出部数

道路幅員証明願・・・1部

添付書類

下記書類を証明必要部数+申請用1部ご用意ください。

案内図

拡大図(記入例を参考に証明希望箇所を記入してください。)

手数料

1部200円。

(1部の中で2路線以上証明する場合、1路線増えるごとに200円加算。)

道路幅員証明願のダウンロード
	PDF	WORD/EXCEL
道路幅員証明願	幅員証明(22.6KB)	幅員証明(35KB)	記入例(184.8KB)

工事施行承認申請（道路法第24条又は川口市法定外公共物管理条例第9条）ついて

申請するときの注意

承認条件があるため、現地の写真等をご持参していただきお手数ですが事前に窓口へお越しになりご相談ください。
工事に係る費用は全て申請者の負担になります。

提出部数

承認申請書 1部、承認書 1部

添付書類

案内図
平面図（施工前・施工後）
断面図（施工前・施工後）
その他必要書類（構造図・写真等）

手数料

手数料無料

着手届及び完了届

工事着手時、完了時はそれぞれ着手届、完了届を提出してください。

(注意)区画整理事業地区内の工事施行承認申請書に関しては、所定の各区画整理事務所へお問い合わせ下さい。

工事施行承認申請書等のダウンロード
	PDF	WORD
工事施行承認申請書	工事施行承認申請書(67.8KB)	工事施行承認申請書(66.5KB)
工事施行承認申請書(参考例）	工事施行承認申請書(参考例）(172.1KB)
工事施行承認書	工事施行承認書(70.2KB)	工事施行承認書(64KB)
工事施行承認書(参考例）	工事施行承認書(参考例）(180.9KB)
工事着手完了届	工事着手完了届(32.9KB)	工事着手完了届(55KB)
工事施行承認内容変更届	工事施行承認内容変更届(37KB)	工事施行承認内容変更届(47.5KB)
工事等承継届	工事等承継届(30.9KB)	工事等承継届(43.5KB)
工事施行承認延長届	工事施行承認延長届(43KB)	工事施行承認延長届(43.5KB)
工事等中止届	工事等中止届(29.7KB)	工事等中止届(42.5KB)

道路占用許可申請（道路法第32条又は川口市法定外公共物管理条例第4条）について

申請するときの注意

申請書をお預かりしてから許可書を発行するまでに事務手続き上、2週間程度お時間を頂いておりますので、予めご了承ください。
面積計算を確認できる資料を添付していただく必要があります。

提出部数

申請書・・・1部

許可書・・・1部

それぞれの書類に下記書類を添付のうえ提出してください。

添付書類

案内図

平面図

断面図

復旧図（路面を掘削する場合）

その他（協議書など）

占用料

川口市道路河川占用料条例に基づき徴収いたします。

道路占用許可申請書等のダウンロード
	PDF	WORD/EXCEL
道路占用許可申請書記入例	道路占用許可申請書記入例(43.5KB)	－
道路占用許可申請書	道路占用許可申請書(79.5KB)	道路占用許可申請書(45.5KB)
道路占用許可書	道路占用許可書(70.2KB)	道路占用許可書(61.5KB)

道路掘削申請書兼許可書のダウンロード
PDF	EXCEL
道路掘削申請書兼許可書(55KB)	道路掘削申請書兼許可書(16.3KB)

川口市法定外公共物管理条例第4条関係のダウンロード
	PDF	EXCEL
法定外許可申請書	法定外許可申請書(50KB)	法定外許可申請書(16.7KB)
法定外許可書	法定外許可書(66.9KB)	法定外許可書(Excelファイル:18.4KB)

道路占用権承継・譲渡届について

占用の権利を譲渡したときは川口市道路占用規則第12条もしくは、第13条に基づき、「道路占用権承継・譲渡届」を提出していただく必要があります。

【添付書類】

当該占用に対する許可書の写し

承継・譲渡が確認できる書類※

※不動産売買契約書、土地又は建物の登記事項証明書、新旧占用者間で取り交わした占用物件の譲渡契約書など

道路占用権承継・譲渡届のダウンロード
PDF	WORD
道路占用権承継・譲渡届(22.4KB)	道路占用権承継・譲渡届(33KB)

道路占用変更・廃止届について

占用者の住所や名前が変更したときや、占用物件を撤去したときは川口市道路占用規則第11条に基づき、「道路占用変更・廃止届」を提出していただく必要があります。

【添付書類】

当該占用に対する許可書の写し

（廃止の場合）廃止後の写真

道路占用変更・廃止届のダウンロード
PDF	WORD
道路占用変更・廃止届(21.9KB)	道路占用変更・廃止届(35KB)

道路復旧工事完了検査願について

川口市道を掘削し、復旧工事を完了したときは、川口市道路占用規則第24条に基づき、「道路復旧工事完了検査願（様式第5号）」を提出していただく必要があります。

【添付書類】

案内図

本復旧後の写真

道路復旧工事完了検査願のダウンロード
PDF	EXCEL
道路復旧工事完了検査願(18.8KB)	道路復旧工事完了検査願(16KB)

特殊車両通行認定申請について

制度の概要、申請方法は「車両の通行認定について」のページをご覧ください。

	PDF	EXCEL
特殊車両通行認定申請書（様式第一・第二）	特殊車両通行認定申請書(141.6KB)	特殊車両通行認定申請書(36.6KB)
車両内訳書	車両内訳書(13.7KB)	車両内訳書(35KB)

お問い合わせ: 道路維持課
所在地：川口市三ツ和1-14-3(鳩ヶ谷庁舎1階)
(郵送先：〒332-8601 川口市青木2-1-1)
電話：048-280-1212（管理係直通)
電話：048-280-1213（占用係直通）
電話：048-280-1214（補修係直通）
電話受付時間：8時30分～17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス：048-285-2001
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