介護保険法に基づく申請書・届出書等
更新日：2024年07月26日
社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会における取りまとめとそれに伴う介護保険法施行規則の一部改正等により、令和6年4月1日から、原則、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式を使用することとなりました。
介護サービス事業者の指定(許可)に係る申請・届出についてのページを必ずご確認いただき、添付書類一覧を元に、指定(許可)を受けたいサービス種別を目次から選択し、申請書・届出書等をダウンロードしてください。
※サービス種別ごとに申請書・届出書等が用意されています。様式番号や様式名称が同じでも、他のサービス種別用の申請書・届出書等の場合がありますので、ダウンロードする際はご注意ください。
目次
1. 居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス
| 申請書・届出書 | |
|---|---|
| 様式第一号（一） | 指定（許可）申請書 |
| 様式第一号（二） | 指定（許可）更新申請書 |
| 様式第一号（三） | 指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 |
| 様式第一号（四） | 指定を不要とする旨の届出書 |
| 様式第一号（五） | 変更届出書 |
| 様式第一号（六） | 再開届出書 |
| 様式第一号（七） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第一号（八） | 指定辞退届出書 |
| 様式第一号（九） | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 |
| 様式第一号（十） | 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 |
| 様式第一号（十一） | 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 |
| 付表 | |
|---|---|
| 付表第一号（一） | 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（二） | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（三） | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（四） | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（五） | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（六） | 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（七） | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（八） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） |
| 付表第一号（九） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
| 付表第一号（十） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
| 付表第一号（十一） | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十二） | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十三） | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十四） | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十五） | 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十六） | 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十七） | 介護医療院の許可等に係る記載事項 |
| 標準様式 | |
|---|---|
| 標準様式1 | 勤務表 |
| 標準様式2 | 受託居宅サービス事業所等 |
| 標準様式3 | 平面図 |
| 標準様式4 | 設備等一覧表 |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 標準様式6 | 誓約書 |
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
| 別添(川口市独自様式) | |
|---|---|
| 別添1 | 利用者・入所者名簿 |
| 別添2 | 共生型居宅サービス等の指定の特例を不要とする旨の申出書 |
| 別添3 | 経歴書(訪問介護・訪問型サービス・介護老人保健施設・介護医療院用) |
2. 地域密着型(介護予防)サービス、居宅介護支援、介護予防支援
| 申請書・届出書 | |
|---|---|
| 様式第二号（一） | 指定（許可）申請書 |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 |
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第二号（四） | 変更届出書 |
| 様式第二号（五） | 再開届出書 |
| 様式第二号（六） | 指定辞退届出書 |
| 様式第二号（七） | 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 |
| 付表 | |
|---|---|
| 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） |
| 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 標準様式 | |
|---|---|
| 標準様式1 | 勤務表 |
| 標準様式2 | 管理者経歴書 |
| 標準様式3 | 平面図 |
| 標準様式4 | 設備等一覧表 |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 標準様式6 | 誓約書 |
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 |
| 別添(川口市独自様式) | |
|---|---|
| 別添1 | 利用者・入所者名簿 |
| 別添2 | 共生型居宅サービス等の指定の特例を不要とする旨の申出書 |
3. 総合事業(訪問型サービス・通所型サービス)
| 付表 | |
|---|---|
| 付表第三号（一） | 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第三号（二） | 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 標準様式 | |
|---|---|
| 標準様式1 | 勤務表 |
| 標準様式2 | 平面図 |
| 標準様式3 | 設備等一覧表 |
| 標準様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 標準様式5 | 誓約書 |
| 別添(川口市独自様式) | |
|---|---|
| 別添1 | 利用者・入所者名簿 |
| 別添3 | 経歴書(訪問介護・訪問型サービス・介護老人保健施設・介護医療院用) |
4. 各ページへのリンク
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-
介護保険課事業者係
所在地:〒332-8601川口市青木2-1-1(第一本庁舎2階)
電話:048-259-7293(事業者係直通)
電話受付時間:8時30分～17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-258-7493
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