食品衛生に関する様式ダウンロード

市民向け様式ダウンロード

1 お祭り等で模擬店を出店する時の届出様式

様式の名称 様式 記載見本
臨時出店届 臨時出店届(ワード:23.6KB) 臨時出店届(記入例)(ワード:320KB)

 

臨時出店届に関連するページ

2 出前講習会の依頼書

様式の名称 様式 記載見本
講習会依頼書 衛生講習に係る講師派遣依頼書(リッチテキストフォーマット:102KB) 準備中

川口市内で行われる講習会について、保健所職員を講師として派遣します。依頼書を提出する前に保健所食品衛生係まで、希望する日程や講習内容についてご相談ください。

営利を目的としたものなど、依頼をお受けできない場合があります。

 

3 指定成分等含有食品による健康被害情報の届出に関する様式

様式の名称 様式
健康食品の摂取に伴う有害事象情報提供票

(様式第1号)健康食品の摂取に伴う有害事象情報提供票(Excelファイル:32.2KB)

 

食品等事業者向け様式ダウンロード

1 食品営業許可に関する様式

食品衛生法に基づく許可業種(32業種)に該当する方は次の書類に必要事項を記入し、申請してください。

その他必要な書類はこちら

様式の名称

様式 記載見本
営業許可申請書・営業届(新規・継続)

(様式第5号)営業許可申請書・営業届(新規・継続)(Excelファイル:41.3KB)

準備中

 

2 営業届に関する様式

食品衛生法に基づく許可業種(32業種)以外の食品等事業者の方は、営業許可申請書・営業届に必要事項を記入し、届出をしてください。

様式の名称

様式 記載見本
営業許可申請書・営業届(新規・継続)

(様式第5号)営業許可申請書・営業届(新規・継続)(Excelファイル:41.3KB)

準備中

 

3 申請事項の変更及び営業の廃業に関する様式

様式の名称 様式 記載見本
1 地位承継届 (様式第7号)地位承継届(Excelファイル:34.1KB) 準備中
2 営業許可申請書・営業届(変更) (様式第8号)営業許可申請書・営業届(変更)(Excelファイル:44.6KB) 準備中
3 営業許可申請書・営業届(廃業) (様式第9号)営業許可申請書・営業届(廃業)(Excelファイル:42KB) 準備中

 

4 食品衛生管理者の届出に関する様式

様式の名称 様式 記載見本
食品衛生管理者選任(変更)届 (様式第4号)食品衛生管理者選任(変更)届(Excelファイル:19.1KB) 準備中

 

5 ふぐ取扱施設・提供施設等に係る申請及び届出様式

様式の名称 様式 記載見本
1 ふぐ取扱施設認定申請書 (様式第11号)ふぐ取扱施設認定申請書(RTFファイル:74.3KB) 準備中
2 ふぐ取扱施設認定書交付申請書 (様式第14号)ふぐ取扱施設認定書交付申請書(RTFファイル:67.2KB) 準備中
3 ふぐ取扱施設認定書再交付申請書 (様式第15号)ふぐ取扱施設認定書再交付申請書(RTFファイル:64KB) 準備中
4 ふぐ取扱施設認定書返納届 (様式第13号)ふぐ取扱施設認定書返納届(RTFファイル:53.8KB) 準備中
5 専任のふぐ調理師変更届 (様式第16号)専任のふぐ調理師変更届(RTFファイル:71.1KB) 準備中
6 ふぐ取扱施設廃止届 (様式第17号)ふぐ取扱施設廃止届(RTFファイル:66.1KB) 準備中

※「ふぐ提供施設」について

令和4年4月1日に「埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例」の一部が改正され、「ふぐ提供施設」の届出制度が廃止となりました。

これにより、「ふぐ提供施設」に関する手続きは不要となりました。なお、令和4年3月31日以前にふぐ提供施設の届出を行っていた施設についても、令和4年4月1日以降に廃止の届出は不要です。

6 給食に関する届出

給食に関する届出についてはこちらをご覧ください。

様式の名称

様式 記載見本
営業許可申請書・営業届(新規・継続)

(様式第5号)営業許可申請書・営業届(新規・継続)(Excelファイル:41.3KB)

準備中

 

7 自主回収に関する様式

※事業者が食品等のリコール情報や回収情報を届け出る際には、原則として食品衛生申請等システム(外部リンク)の「食品等自主回収情報管理機能」を利用してください。

【参考】

・食品衛生法に基づく食品等のリコール情報届出制度に関する情報(自主回収報告制度に関する情報:厚生労働省ホームページ

・食品表示法に基づく食品等のリコール情報届出制度に関する情報(食品表示リコール情報及び違反情報サイト:消費者庁ホームページ

様式の名称 様式 記載見本

1 自主回収届(着手/変更/終了):食品衛生法

(様式第10号)自主回収届(着手/変更/終了):食品衛生法(Excelファイル:38.2KB) 準備中

2 自主回収届(着手/変更/終了):食品表示法

自主回収届(着手/変更/終了):食品表示法(Excelファイル:37.8KB) 準備中

 

8 HACCPの考え方を取り入れた衛生管理に関する様式(小規模飲食店等向け)

お問い合わせ

川口市保健所 食品衛生課 食品衛生係
所在地:〒333-0842 川口市前川1-11-1(川口市保健所1階)
郵便物郵送先:〒332-8601 川口市青木2-1-1(川口市役所本庁舎)
電 話:048-266-5557(川口市保健所代表)
電 話:048-423-7889(食品衛生係直通)
電話受付時間:8時30分~17時15分(土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く)
ファックス:048-423-8852

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更新日:2022年04月04日