食品衛生に関する様式ダウンロード
更新日：2023年12月13日
市民向け様式ダウンロード
1 お祭り等で模擬店を出店する時の届出様式
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
| 臨時出店届 | 臨時出店届(Wordファイル:20.3KB) | |
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臨時出店者一覧表 |
臨時出店者一覧表(Excelファイル:12KB) |
臨時出店届に関連するページ
2 出前講習会の依頼書
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
| 講習会依頼書 | 衛生講習に係る講師派遣依頼書(リッチテキストフォーマット:102KB) | 準備中 |
川口市内で行われる講習会について、保健所職員を講師として派遣します。依頼書を提出する前に保健所食品衛生係まで、希望する日程や講習内容についてご相談ください。
営利を目的としたものなど、依頼をお受けできない場合があります。
3 指定成分等含有食品による健康被害情報の届出に関する様式
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 健康食品の摂取に伴う有害事象情報提供票 |
食品等事業者向け様式ダウンロード
1 食品営業許可に関する様式
2 営業届に関する様式
食品衛生法に基づく許可業種（32業種）以外の食品等事業者の方は、営業許可申請書・営業届に必要事項を記入し、届出をしてください。
|
様式の名称 |
様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
| 営業許可申請書・営業届（新規・継続） | 準備中 |
3 申請事項の変更及び営業の廃業に関する様式
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
| 1 地位承継届 | （様式第7号）地位承継届(Excelファイル:35.5KB) | 準備中 |
| 2 営業許可申請書・営業届（変更） | （様式第8号）営業許可申請書・営業届（変更）(Excelファイル:44.9KB) | 準備中 |
| 3 営業許可申請書・営業届（廃業） | （様式第9号）営業許可申請書・営業届（廃業）(Excelファイル:42.3KB) | 準備中 |
4 食品衛生管理者の届出に関する様式
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
| 食品衛生管理者選任（変更）届 | （様式第4号）食品衛生管理者選任（変更）届(Excelファイル:19.1KB) | 準備中 |
5 ふぐ処理施設に係る申請及び届出様式
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 | 手数料 |
|---|---|---|---|
| 1 ふぐ処理施設認定申請書 | （様式第11号）ふぐ処理施設認定申請書(RTFファイル:74.4KB) | 準備中 | 4,600円 |
| 2 ふぐ処理施設認定書交付申請書 | （様式第14号）ふぐ処理施設認定書交付申請書(RTFファイル:81.2KB) | 準備中 | 2,900円 |
| 3 ふぐ処理施設認定書再交付申請書 | （様式第15号）ふぐ処理施設認定書再交付申請書(RTFファイル:64.7KB) | 準備中 | 2,900円 |
| 4 ふぐ処理施設認定書返納届 | （様式第13号）ふぐ処理施設認定書返納届(RTFファイル:52.9KB) | 準備中 | |
| 5 専任のふぐ処理者変更届 | （様式第16号）専任のふぐ処理者変更届(RTFファイル:72KB) | 準備中 | |
| 6 ふぐ処理施設廃止届 | （様式第17号）ふぐ処理施設廃止届(RTFファイル:66.8KB) | 準備中 |
※「ふぐ提供施設」及び「ふぐ取扱施設」について
令和4年4月1日に「埼玉県ふぐの取扱い等に関する条例」の一部が改正され、「ふぐ提供施設」の届出制度が廃止となりました。
これにより、「ふぐ提供施設」に関する手続きは不要となりました。なお、令和4年3月31日以前にふぐ提供施設の届出を行っていた施設についても、令和4年4月1日以降に廃止の届出は不要です。
また、令和5年4月1日より「ふぐ取扱施設」から「ふぐ処理施設」へ用語が改められました。なお、令和5年3月31日以前にふぐ取扱施設として認定を受けている施設につきましては、これによる追加の手続き等は不要です。
※ふぐの取扱いを廃止した場合や、専任のふぐ調理師を変更した場合には従来通り手続きが必要です。
6 給食に関する届出
7 自主回収に関する様式
※事業者が食品等のリコール情報や回収情報を届け出る際には、原則として食品衛生申請等システム（外部リンク）の「食品等自主回収情報管理機能」を利用してください。
【参考】
・食品衛生法に基づく食品等のリコール情報届出制度に関する情報（自主回収報告制度に関する情報：厚生労働省ホームページ）
・食品表示法に基づく食品等のリコール情報届出制度に関する情報（食品表示リコール情報及び違反情報サイト：消費者庁ホームページ）
| 様式の名称 | 様式 | 記載見本 |
|---|---|---|
|
1 自主回収届（着手/変更/終了）：食品衛生法 |
（様式第10号）自主回収届（着手/変更/終了）：食品衛生法(Excelファイル:38.2KB) | 準備中 |
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2 自主回収届（着手/変更/終了）：食品表示法 |
自主回収届（着手/変更/終了）：食品表示法(Excelファイル:37.8KB) | 準備中 |
8 HACCPの考え方を取り入れた衛生管理に関する様式（小規模飲食店等向け）
| 様式の名称 | 様式 |
|---|---|
| 1 手引書 | 手引書(Wordファイル:69.2KB) |
| 2 記録用紙 |
- お問い合わせ
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川口市保健所 食品衛生課 食品衛生係
所在地：〒333-0842 川口市前川1-11-1（川口市保健所１階）
郵便物郵送先：〒332-8601 川口市青木2-1-1（川口市役所本庁舎）
電 話：048-266-5557（川口市保健所代表）
電 話：048-423-7889（食品衛生係直通）
電話受付時間：8時30分～17時15分（土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始を除く）
ファックス：048-423-8852
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