診療所（個人開設）の開設・変更等

事案

申請・届出の種類

提出
期限

様式

添付書類等

医師が診療所を開設した場合

診療所開設届

開設後
10日
以内

様式第20号(PDFファイル:167.1KB)

・管理者となる医師、歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）※要原本照合

・従事する医師、歯科医師、助産師の免許証の写し、臨床研修終了登録証の写し、履歴書 ※要原本照合

・土地及び建物の登記簿謄本（賃借の場合は賃貸借契約書の写し）

・敷地周囲の見取図

・敷地の平面図

・建物の構造概要及び平面図

入院施設を有する診療所の施設を使用する場合

診療所使用許可申請

事前

様式第33号(RTFファイル:148.4KB)

・許可を受けようとする施設の平面図（各室の用途、病室にあっては定員を明示すること）

・自主検査が認められる場合は、自主検査結果届出書と写真

  自主検査結果届出書1(ワード:31.5KB)

  自主検査結果届出書2(ワード:30KB)（エックス線装置のみの変更、軽微・形式的な変更等）

自主検査が認められるかどうか、どちらの届出書を使用するかは、お問い合わせください。

・建築確認を必要とする増改築等の場合は、建築基準法第7条第5項の規定による検査済証又は仮使用承認通知書の写し

・医療従事者名簿（診療所の病床設置又は増床の許可の際に医療従事者の確保計画書を提出している場合に限る。）

・手数料26,000円（自主検査が認められる場合は7,000円）

開設者が診療所を他の者に管理させる場合

開設者以外の者を管理者とする場合の許可申請

事前

様式第26号(RTFファイル:76.3KB)

管理者にしようとする医師、歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）※要原本照合

管理者が2か所以上の病院、診療所を管理する場合

2以上の病院等の管理許可申請

事前

様式第28号(PDFファイル:164.9KB)

管理者となる医師、歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）※要原本照合

医師が常時3人以上勤務する診療所において専属の薬剤師を置かない場合

専属薬剤師免除許可申請

事前

様式第31号(RTFファイル:84.9KB)

担当までお問い合わせください。

次の事項を変更した場合

1.開設者の住所、氏名

2.名称

3.開設の場所

4.診療科名

5.開設者が他に病院（診療所）を開設若しくは管理し、又は病院（診療所）に勤務するものであるときはその旨

6.同時に2以上の病院（診療所）を開設したものであるときはその旨

7.従業者の定員

8.敷地面積、平面図

9.建物の構造概要、平面図

10.歯科技工室の構造設備の概要（歯科医業を行う場合で、歯科技工室を設置する場合）

11.病床数及び各病室の病床（有床診療所の場合）

12.管理者の住所、氏名

13.診療に従事する医師、歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日、診療時間又は業務に従事する助産師の氏名、勤務日、勤務時間

14.薬剤師の氏名（薬剤師が勤務する場合）

診療所開設届出事項変更届

変更後
10日
以内

様式第21号(RTFファイル:100.4KB)

変更事項1
※開設者そのものの変更又は開設場所そのものの変更（移転）は、「廃止」及び「開設」の手続となります。

変更事項4
・新規に麻酔科を標榜した場合は、麻酔科標榜許可証の写し ※要原本照合

変更事項8、9、11
・敷地、建物に係る事項を変更した場合は平面図（変更前と変更後）

変更事項12
・管理者となる医師、歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）※要原本照合

※管理者の住所のみの変更の場合は、添付書類は不要です。

変更事項13、14
・新たに診療等に従事する医師、歯科医師、助産師、薬剤師の免許証の写し、履歴書、医師、歯科医師は臨床研修修了登録証の写し ※要原本照合

診療所を休止又は廃止した場合

診療所休（廃）止届

発生後
10日
以内

様式第23号(RTFファイル:79.7KB)

・廃止の場合は、使用許可書（有床診療所の場合）

※開設者の死亡に伴う廃止の場合は、様式第25号「診療所開設者死亡（失そう）届」による手続となります。

休止していた診療所を再開した場合

診療所再開届

再開後
10日
以内

様式第24号(RTFファイル:87.8KB)

※休止前の状態と変更がある場合は、別途変更の手続が必要となります。

開設者が死亡又は失そう宣告を受けた場合

診療所開設者死亡（失そう）届

死亡後又は
宣告後
10日
以内

様式第25号(RTFファイル:69.6KB)

・死亡診断書又は戸籍謄本（抄本）

病床を設ける場合（医療法施行規則第1条の14第7項に該当しない場合）

診療所病床設置許可申請

事前

様式第11号(PDFファイル:129.9KB)

・建物の平面図（変更前と変更後）

病床を設ける場合（医療法施行規則第1条の14第7項に該当する場合）

診療所病床設置届

変更後
10日
以内

様式第15号(RTFファイル:90.1KB)

・建物の平面図（変更前と変更後）

許可により設置した病床の病床数及び病床に係る各病室の病床数を変更する場合

診療所病床設置許可事項一部変更許可申請

事前

様式第12号(RTFファイル:80KB)

・建物の平面図（変更前と変更後）

届出により設置した病床の病床数及び病床に係る各病室の病床数を変更した場合

診療所病床数等変更届

変更後
10日
以内

様式第16号(RTFファイル:86KB)

・建物の平面図（変更前と変更後）

診療用エックス線装置（定格出力の管電圧が10キロボルト以上で、かつ、その有するエネルギーが1メガ電子ボルト未満のもの。以下同じ。）を設置した場合

診療用エックス線装置設置届

設置後
10日
以内

様式第35号(RTFファイル:236.6KB)

・エックス線診療室の平面図及び側面図

・漏えい線量測定結果報告書

※届出者は診療所の管理者です。

診療用エックス線装置の次の事項を変更した場合

1.製作者名、型式、台数

2.エックス線高電圧発生装置の定格出力

3.装置及び診療室の構造設備及び予防措置の概要

4.エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師等の氏名及び経歴

診療用エックス線装置等変更届

変更後
10日
以内

様式第43号(RTFファイル:72.3KB)

・エックス線診療室の平面図及び側面図

・漏えい線量測定結果報告書

※届出者は診療所の管理者です。

診療用エックス線装置を廃止した場合

診療用エックス線装置等廃止届

廃止後
10日
以内

様式第44号(RTFファイル:87.9KB)

※届出者は診療所の管理者です。